Granuloma Duodenal Autoinmune por Enteritis Granulomatosa Regional (focal) Idiopática en un perro
Dr. Carlos E. Castro Valtierra
RESUMEN
Un canino doméstico de raza Shih Tzu, de 6.3 años de edad, hembra, no ovariohisterectomizada se presentó a su revisión-vacunación anual. Llevando a cabo el examen físico general, se detecta dolor a la palpación a nivel del abdomen medio. El propietario ha notificado que tiene un historial clínico de 6 meses a 8 meses con cuadros de vómitos y diarreas intermitentes, con una disminución gradual de peso corporal.
Llevando a cabo los exámenes de laboratorio (hemograma y perfil químico) y de gabinete (radiología y ultrasonografía), se detecta mediante éstos últimos una masa abdominal a nivel de la porción media del intestino delgado provocando un patrón obstructivo parcial. Al llevarse a cabo la extracción quirúrgica se procedió a anlizarlo mediante histopatología, siendo el resultado, un granuloma duodenal no infeccioso de probable causa autoinmune por consecuencia de un cuadro de tipo inflamatorio intestinal. La resección quirúrgica de la zona afectada y el manejo con corticoesteroides después de los 7 días postquirúrgicos han mantenido al paciente estable y fuera del problema al día de hoy.
INTRODUCCIÓN
La actividad del sistema inmune del intestino es constantemente amenazada por una gran variedad de antígenos, incluyendo aquellos que derivan del alimento y de los componentes de la misma microflora intestinal (German, Hall y Day, 2003).
Para el clínico debe de ser muy importante el tomar la decisión diagnóstica correcta, acerca del patógeno(s) que provoca(n) el cuadro clínico, pues de ésto depende que el sistema inmune del intestino se mantenga en un sano equilibrio y no se detonen cuadros crónicos de tipo inflamatorio que pudieran ser difíciles de controlar (German, Hall, Day, 2003).
Una de los padecimiento más comúnes que afectan al sistema inmune del intestino (delgado y grueso), es la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Idiopática (EIII). A ésta enfermedad se le ha deifinido como un grupo de padecimientos que provocan alteraciones morfológicas y funcionales en la mucosa de alguna porción del intestino delgado o grueso, a consecuencia de infiltrados celulares de origen inflamatorio sin una causa específica aparente (German 2014).
Dentro del grupo de padecimientos más comúnes que agrupa la EIII se conocen la Enteritis linfocíticaplasmocítica, la Enteritis Eosinofílica y otras no tan comúnes como las mediadas por neutrófilos o por infiltración de macrófagos, lo cuál llegará a generar en algún momento un cuadro inflamatorio que pudiera llegar a formar un granuloma.
Es importante aclarar que para llegar a un diagnóstico definitivo, se deberá llevar a cabo el estudio histopatológico correspondiente para descartar causas de tipo neoplásica; ya que en la zona intestinal son comúnes los adenocarcinomas y neoplasias infiltrativas o difusas como el linfoma (Lascelles B. Duncan X, White Richard A.S, 2014).
En el caso específico de los agregados de tipo granulomatoso pueden ser tan complejos hasta llegar a formar masas (granulomas) con acción obstructiva, las cuáles pueden ser intraluminales o extraluminales.
Éste tipo de lesiones granulomatosas comparten similitudes histológicas con la Enfermedad de Chron en los seres humanos, salvo que en ésta última es difícil que se presenten cuadros obstructivos, fístulas o abcesos.
Las causas más comúnes para la presentación de los granulomas intestinales son: de tipo infeccioso bacteriano (Yersinia y Mycobacterium), infeccioso fúngico, por reacción a algún cuerpo extraño o traumatismos (hematomas). Solamente se han reportado dos casos de granulomas duodenales de causa autoinmune (Jeon Sunghoon y otros 2014). En gatos, éste tipo de lesiones tiende a asociarse con alguna de las cosecuencias del virus de la Peritonitis Infecciosa Felina (PIF).
El tratamiento de elección será la resección intestinal de la zona afectada, teniendo la precaución de retirar de 1.5cm a 3 cm más de lo que abarca la tumoración.
La administración de medicamentos antibióticos, analgésicos, protectores de mucosa gastro-intestinal, antiheméticos y el manejo dietético bajo en grasa y de alta digestibilidad, formarán parte del tratamiento post-quirúrgico.
El manejo del padecimiento con corticoestroides se recomienda de 5 a 7 días después del procedimiento quirúrgico, para no interferir con el período de cicatrización del tejido intestinal.
Si bien, no se cuentan con un número adecuado de reportes en específico sobre el granuloma duodenal idiopático, se cree que al ser de probable causa autoinmune, será recomendable manejar los corticoesteroides por lo menos de 15 a 20 días disminuyendo la dosis de manera gradual y con la consecuente valoración del paciente apoyándose con imagenolgía (radiografía simples y de contraste con su estudio de ultrasonido correspondiente cuando menos cada 4 a 6 meses durante el primer año post-quirúrgico y después cada año manera permanente).
ANAMNESIS
Se presenta a consulta un canino doméstico de raza Shih-Tzu, de 6.3 años de edad, de 4.6kg de peso corporal, hembra (no ovariohisterctomizada), con historial clínico de entre 6 a 8 meses con cuadros de vómitos y diarreas intermitentes. La paciente también presenta pérdida gradual de peso.
Su alimento base es del tipo seco de marca premium y eventualmente le ofrecen golosinas a base de cuero deshidratado (carnazas). Su hábitat principal es el interior de una casa habitación con salidas eventuales al jardín de la misma. No convive con algún otra especie animal; sólo con un perro en aparente buen estado de salud, Cabe mencionar que la paciente descrita, durante el cambio de estación primavera-verano y otoñoinvierno presenta dermatitis atópica, generándole dermatoseborrea que en ocasiones llega a complcarse con piodermas superficiales los cuáles son tratados con antibioterpaia y corticoesteroides con buena respuesta.
EXÁMEN CLÍNICO
En el examen físico general se encuentra una temperatura corporal de 38.7°C, sin actividad linfonodal. Sarro dental en cantidad moderada. La frecuencia cardíaca y pulso femoral se encuentran en rangos normales, así como también la tensión arterial y frecuencia respiratoria. El sonido cardíaco y campos pulmonares no presentan alteración alguna.
En el examen neurólogico y oftalmológico no se presenta ningún cambio que sugiera enfermedad. A la palpación abdominal se presenta dolor y se detecta una masa a nivel del abdomen medio, que en ese momento sugería excremento. En el examen coproparasitoscópico la única evidencia es la presencia de vacuolas de grasa no digerida en cantidad ligera-moderada.
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
En el hemograma se encontró Leucocitosis (15.2 x 10* 3 u/L), Neutrofilia (81% ) con desviación izquierda (7%), el cuál se interpreta como un proceso de tipo inflamatorio crónico controlado por neutrófilos. La trombocitosis (675 x10*L/9) presente se relaciona con la inflamación activa.
En el perfil bioquímico los únicos cambios en rangos por arriba de lo normal fueron AST y FAS. Ésto relacionado con el historial clínico, nos dennota inflamación de tejido intestinal. Las técnicas radiológicas empleadas fueron LLD y VD de abdomen medial, en las cuáles se observó una imágen radio opaca intraluminal a nivel del intestino delgado provocando un patrón semiobstructivo.
Se aprecia también una ligera esplenomegalia y silueta hepática sin bordes redondeados y tamaño en rango normal.
La ultrasonografía abdominal nos muestra a nivel de la zona duodenal, una masa intraluminal, hipoecoica en su porción ventral e hiperecoica en su porción central. Con el sistema Doppler no hay evidencia de flujo sanguíneo.
El reporte de histopatología nos describe lo siguiente: La muestra que se analiza es corresondiente a intestino delgado en su porción duodenal, la cuál se utilizó por completo para sus procesos histopatológicos de rutina (deshidrataciones en alcohol e inclusiones en parafina) y después ser teñida en H & E.
Se han usado también tinciones especiales para descartar evidencia de daño causado por organismos de tipo bacteriano, micótico y/o parasitario. Los resultados reportados nos dan una extensa fibroplasia en la pared musccular intestinal. La laesión está compuesta en su mayoría por infiltración de neutrófilos y eosinófilos hacia el centro que participan en la zona de necrosis.
También algunos linfocitos y numerosos macrófagos hacia los límites que además se acompañan de intensa fibroplasia. Las lesiones pequeñas son focales; sin embargo las más extensas inclusive, protruyen provocando que la mucosa se comprima y se limite su lúmen. En ésta zona hay hemorragia e inclusive fibrina en la mucosa y lúmen intestinal. No se aprecian agentes infecciosos participando en las lesiones. La lesión guarda relación con un cuadro entérico inflamatorio idiopático denominado Enteritis granulomatosa regional (focal). No hay evidencia de malignidad.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Previo a obtener el resultado final de la histopatología, al momento de interpretar los hallazgos en la pruebas de imagenología, se presumía de alguna enfermedad inflamatoria relacionada con la dieta (intolerancia a la proteína animal o grasa del alimento), intosucepción o un cuadro obstructivo intestinal por ingesta de material extraño o neoplasia.
DIAGNÓSTICO FINAL
La histopatología fue la prueba clave para establecer el diagnóstico definitivo: Granuloma duodenal autoinmune por enteritis granulomatosa regional (focal).
TRATAMIENTO
La resección y anastomosis con omentalización fue el procedimiento de elección. Dos horas previas al proceso quirúrgico se he medicado a la paciente con Meloxicam (Meloxipet´s 5mg/ml Solución inyectable; Laboratorios Norvet) a una dosis de 0.2mg/kg peso/IV. El período de inducción incluyó Zolacepam/Tiletamina (Zoletil 100; Virbac) + Acepromacina (Calmivet 50mg; Vetöquinol) a una cantidad total inyectada de 0.1ml/IV, para posteriormente ser la paciente mantenida con Isoflurano durante el período transquirúrgico.
La medicación post-quirúrgica fue a base de Suero Hartman (PISA), Metronidazol (Otrozol 500mg/100ml Solución inyectable; PISA) 10mg/kg peso/IV infusión en bolo/BID/ por 5 días, Cefepime (Tetracef 250mg/ml Solución Inyectable; Alpha Chem) 20mg/kg/IV/BID por 6 días, Tramadol (Tramadol Jet 20mg/ml Solución Inyectable; Laboratorios Norvet) 1mg/kg peso/IV/BID por 5 días, Meloxicam (Meloxipet´s 5mg/ml Solución inyectable; Laboratorios Norvet) 0.1mg/kg de peso/IV/SID por 5 días, Ondancetrón (Emetron 2mg/ml Solución inyectable; Alpha Chem) 0.2mg/kg de peso/IV/BID por 5 días, Omeprazol (Eugastril 10mg/ml Solución inyectable; Alpha Chem) 1 mg/kg de peso/IV/BID por 5días, Etamsilato (Hemosylat 125mg/ml Solución Inyectable; Alpha Chem) 10mg/kg de peso/IV/SID por 3 días y Sucralfato (Sucralvet 250mg/ml Pasta oral; Innopharma) 250mg/PO/BID por 10 días.
A partir del sexto hasta el séptimo día, el tratamiento a base de meloxicam se reemplazó por el uso de Dexametasona (Dexa-Jet 2mg Solución inyectable; Laboratorios Norvet) a una dosis de 0.1mg/kg de peso/IV/SID.
Durante el período intrahospitalario, después de las 24 horas del procedimiento quirúrgico (resección y anastomosis intestinal), la dieta base de la paciente fue del tipo blando (Hill´s Prescription Diet i/d Low Fat) en cantidades pequeñas (Una cucharada) cada 4hrs. Durante 3 días y de manera gradual aumentango en un 10% la porción hasta llegar a la cantidad de mantenimiento requerida.
PROGRESO SIGUIENTE
Una vez terminado el tratamiento intrahospitalario y teniendo reportado el resultado final de la histopatología, la paciente fue dada de alta parcial para llevar a cabo su proceso de recuperación en casa, siendo el tratamiento farmacológico base Prednisona (Prednipet´s 5 mg Tabletas, Laboratorios Norvet) 5mg/kg de peso/PO/SID por 4 días, 4mg/kg de peso/PO/SID por 3 días, 2mg/kg de peso/PO/SID por 4 días, 1mg/kg de peso/PO/SID por 3 días y terminó con 0.5mg/kg de peso/PO/SID por 3 días.
Su dieta base ha sido cambiada por alimento seco de alta digestibilidad baja en grasa (Hill´s i/d Low Fat. Hasta ahora la paciente ha sido valorada mediante radiología y ultrasonido en 2 ocasiones (1 mes y 6 meses después del procedimiento respectivamente) y no se ha observado signo alguno de reincidencia.
DISCUSIÓN
Si bien, las causas de la formación de los granulomas de tipo autoinmune no están bien definidas, el proceso de activación de las células inflamatorias que producen éste tipo de neoplasias, no debe de ser muy diferente a las causadas por oragnismos patógenos (bacterias u hongos).
Definitivamente, el factor racial debe de ser tomado en cuenta para tener como diagnóstico diferencial éste tipo de agregados celulares, siendo las razas de tamaño chico-miniatura y braquicefálicas, las más afectadas por problemas de origen inflamatorio intestinal. El factor dietético es otro de los posibles agentes causales de la formación de los granulomas en el intestino delgado. La calidad de los carbohidratos y proteínas de origen animal son los componentes dietéticos que tienen mayor porcentaje de posibilidad de inicar una hiper activación dle sistema inmune intestinal.
Los cambios en los valores del hemograma y perfil químico no dan un valor diagnóstico concreto. La mayor parte de los casos sólo mostrarán valores que corresponden a un proceso de origen inflamatorio inespecífico Los cuadro anémicos que se pudieran presentar estarían relacionados por alguna lesión perforante en el sitio de la lesión o por la disminución en la ingesta de alimento
En cuanto al perfil químico se refiere, lo esperado en éste tipo de situaciones será el aumento de FAS y ALT. Si el granuloma se presentara a nivel de la primera porción del intestino delgado, los cambios esperados serían los relacionados a una colangitis, pudiendo aparecer ALT y Bilirrubinas totales y directas alteradas.
Los cambios en los exámenes radiológicos y ultrasonográficos son de gran importancia, ya que con ellos se determinará el entrar o no a un procedimiento quirúrgico.
La histopatología será el método más recomendable para conlcuir con un diagnóstico confiable y un tratamiento exitoso.
BIBLIOGRAFÍA
German A.J., Hall E.J, Day M.J, (2003), Chronic Intestinal Inflammation and Intestinal Disease in Dogs, Journal of Veterinary Internal Medicine, 17:8-20.
German Alexander J, Enfermedades del intestino delgado, Manual de gastroenterología de pequeños animales, Colección BSVA, Cap. 20 pags.243-281, España, Lexus Lexus Ediciones, 2013.
German Alexander J, Hall Edward J, Evaluación laboratorial de enfermedades gastrointestinales, Manual de diagnóstico de laboratorio de pequeños animales, Colección BSVA, Cap. 13, pags. 293-317, España, Lexus Ediciones, 2013.
Hall Edward J., German Alexander J. Disease of the Small Intestine, Text Book of Veterinary Internal Medicine, 6th. Edition, Stephen J. Ettinger, Edward C. Feldman, Cap. 222 pag.1373-1377, United States of America, Elsevier Saunders Editions 2000.
Jeon Sunghoon, Kwon Seong Young, Cena Rohani, Lee Ju-hwan, Cho Kyoung-Oh, Min Jung-Joon and Choi Jihye (2014), Ultrasound, CT and FDG PET-CT of a Duodenal Granuloma in a Dog, J. Vet. Med. Sci. 76(7):1073-1077.
Lacscelles B. Duncan X, White Richard A.S, Tumores de intestino delgado, Manual de oncología de pequeños animales, Colección BSVA, Cap. 15e, pags. 311 – 316, España, Lexus Ediciones, 2014.
Raskin Rose E, Meyer Denny J, Canine and Feline Cytology, A color atlas an interpretation guide, Cap. 7, pag.236-240, 3rd. Edition, Canadá, Elsevier Inc. 2016.
Thrall Donald E, Robertson Ian D, Atlas de anatomía radiográfica normal y variantes anatómicas en el perro y gato, Cap. 7 pag.194-198, Buenos Aires, Argentina, Intermédica Editorial, 2014.
APENDICES E ILUSTRACIONES
Apendice 1. Hemograma
Apendice 2. Perfil Bioquímico
Fig. 2.- Toma Radiográfica LLD/abdomen medial.- A nivel de la zona medial del abdomen se aprecia una masa intestinal intraluminal.
Fig.1.- Paciente hembra, raza Shih Tzu. 6.3 años de edad con pérdida gradual de peso, vómitos y diarreas intermitentes.
Fig 4.- Masa intraluminal en porción duodenal
Fig. 3: Ultrasonido abdominal: Presencia de masa intralumninal intestinal hipoecoica en su parte ventral e hiperecoica en su región central.
Fig 5.- Canino, intestino delgado. En margen inferior derecho la serosa y tejido adiposo subyacente. Luego muscular con el piogranuloma bien definido (flecha). El exudado es mayoritario por neutrófilos. También hay necrosis hacia el centro del granuloma. H&E, 40x.
Fig 6.- Canino, intestino delgado. Se observa un aumento en los límites del piogranuloma. Las células que se reconocen son: numerosos macrófagos activos (flechas), neutrófilos (estrellas), fibroblastos formando vasos de nueva formación (punta de flecha), todas las células inflamatorias dispersas. H&E, 400x
Fig.7.-Canino, intestino delgado. Se observa un aumento en los límites del piogranuloma. Las células que se reconocen son inflamatorias. No se aprecian agentes micóticos. PAS, 400x.
Fig 8.- Canino, intestino delgado. Se observa un aumento en los límites del piogranuloma. Las células que se reconocen son inflamatorias. No se aprecian agentes infecciosos ácido-alcohol resistentes. Ziehl Neelsen, 400x.